ヒューマンエラーのリスク管理支援手法

「発生し易さ」と「最大影響」との組み合わせで評価するリスク値に、誘発要因の「影響度」を加味することで、エラー防止対策の優先順位付けを行います。

事故が発生するまでには、複数のエラーが発生し、それぞれのエラーには複数の誘発要因が影響しています。そのため、事故から考えられるヒューマンエラーの防止対策には様々なものがあり、それらの中から、限られたリソースで効果的なエラー防止対策を実施するには、何らかの指標で優先順位を付けることが必要です。

鉄道総研では、この優先順位付けを支援するため、リスク管理支援手法を開発しています(図1)。この手法では、まず、「どのような場面」における「どのようなエラー」が「どのような頻度」で「どのような被害」の事故に繋がる可能性があるのかを判断し、危険性の高いエラーを特定します。そして次に、それぞれのエラーを誘発する要因の影響を判断することで、効果的なエラー防止対策が特定できます。具体的には、エラーの「発生し易さ」と「最大影響」との組み合わせで評価するリスク値に、エラーを誘発する要因の「影響度」を加味することで、エラー防止対策の優先順位付けを行います(図2)。

図1 誘発要因を考慮したリスク管理支援手法の概要
図2 エラー防止策の優先度算出例
(※防止策の優先度の高いものは、グラフ色および要因項目の色を変えて強調した。)

参考文献

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